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livello elementare.
ARGOMENTO: MEDICINA SUBACQUEA
PERIODO: XXI SECOLO
AREA: TABELLE DECOMPRESSIVE
parole chiave: Tabelle USN, trattamenti in camera iperbarica
Oggi torniamo al trattamento di incidenti subacquei causati da quelle malattie che di solito si manifestano subito dopo un’immersione, quando il tempo delle soste di risalita sia stato ridotto o omesso. Dopo aver analizzato diverse migliaia di immersioni la Marina degli Stati Uniti (USN) ha sviluppato delle tabelle di trattamento in camera iperbarica per trattare queste patologie.
Prima di esaminarle brevemente, vorrei sottolineare un aspetto importante: statisticamente il tempo di insorgenza dei sintomi di queste patologie dopo un’emersione sono i seguenti:
- nel 42% i sintomi si verificano entro 1 ora;
- il 60% percento entro 3 ore;
- l’83% entro 8 ore;
- Il 98% si è verificato entro 24 ore.
Per quanto sopra, in caso di sintomi, anche leggeri, va richiesta un’immediata assistenza medica.
Per trattare queste patologie vengono impiegate camere iperbariche che trovano oggigiorno sempre maggiore impiego in ambito medico anche per il trattamento iperbarico di pazienti colpiti da avvelenamento da monossido di carbonio, cancrena gassosa, ed altre malattie. Esiste una rete sul territorio nazionale, sia della marina militare che ospedaliera e privata ma, il crescente e diversificato uso, ne richiederebbe un numero maggiore.
camera iperbarica multiposto del COM.SUB.IN.
Le tabelle della USN
Sentiamo spesso parlare delle tabelle di trattamento sviluppate dalla marina americana e, in particolare, della Tabella 6 (USN TT6), ma ne esistono molte altre che sono riportate sul USN Diving manual handbook. Per conoscenza, le descriverò brevemente, facendo riferimento alla revision 7/2016, senza entrare in merito al loro uso che è comunque sempre responsabilità del medico iperbarico che le applica.
Un necessario chiarimento. Nelle tabelle originali troverete fsw, un’unità convenzionale per la misurazione dell’esposizione alla pressione del subacqueo che viene utilizzata in campo anglosassone nelle tabelle di decompressione e nell’unità di calibrazione dei manometri della camera iperbarica. Il rapporto rispetto a msw è di 0,30.
Tabelle per il trattamento ad aria
Nel caso non sia disponibile l’ossigeno la marina statunitense ha studiato delle tabelle di trattamento dell’infortunato ad aria compressa 1A, 2A e 3, da considerarsi come ultima risorsa quando l’ossigeno non sia disponibile.
Ovviamente il trattamento con l’ossigeno è significativamente più efficace di quello ad aria e deve essere utilizzato quando possibile.
un esempio: nel caso di diagnosi di MDD tipo I, se il paziente portato a 60 piedi, entro 10 minuti ha sollievo, verrà applicata la tabella 5, in caso contrario si effettuerà la tabella 6
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Tabella di trattamento 4
In caso di deterioramento o di recidiva dei sintomi il USN Diving Manual suggerisce la Tabella di trattamento 4 nel caso il paziente ricevi un beneficio aggiuntivo ad una profondità di sollievo significativo, non superiore a 165 fsw. Il tempo di profondità deve essere compreso tra 30 e 120 minuti, in base alla risposta del paziente. Se l’ossigeno è disponibile, il paziente deve iniziare i periodi di respirazione con ossigeno immediatamente dopo l’arrivo alla fermata di 60 piedi e dovrà eseguire dei periodi di respirazione di 25 minuti con ossigeno, interrotti da 5 minuti di aria (ogni ciclo dura 30 minuti). Immediatamente dopo l’arrivo a 60 piedi, si hanno un minimo di quattro periodi di respirazione di ossigeno (per un tempo totale di 2 ore).
Successivamente, la respirazione di ossigeno dovrebbe essere somministrata per adattarsi alle esigenze individuali e condizioni del paziente.
Tabella di trattamento 5
In presenza di sintomi di MDD/DCS tipo I (tranne nel caso di cutis marmorata), quando un esame neurologico completo non ha rivelato altre anomalie, può essere ordinata la tabella 5. Dopo l’arrivo a 60 fsw (18 msw) deve essere eseguito un esame neurologico per assicurarsi che non siano presenti sintomi neurologici evidenti (ad esempio debolezza, intorpidimento, perdita di coordinazione).
Se vengono rilevate anomalie, il subacqueo colpito deve essere trattato utilizzando la Tabella di trattamento 6. Viene utilizzata principalmente nel caso di:
- omessa decompressione asintomatica
- trattamento dei sintomi risolti a seguito di decompressione in acqua
- trattamenti di follow-up per i sintomi residui
- avvelenamento da monossido di carbonio
- cancrena gassosa
Tabella di trattamento 6
È la tabella forse più nota e viene impiegata in caso di diagnosi sia di embolia gassosa arteriosa, di sintomi da MDD di tipo II, di sintomi di MDD di tipo I in cui il paziente non abbia un sollievo completo entro dieci minuti a 60 piedi o in cui il dolore sia di tale gravità per cui sia necessaria una decompressione immediata prima di poter eseguire un esame neurologico. In particolare si impiega in caso di
- cutis marmorata (un motivo piatto, simmetrico, sulla pelle di colore rosso-porpora che si alterna con aree chiare)
- grave avvelenamento da monossido di carbonio, avvelenamento da cianuro o inalazione di fumo
- omessa decompressione asintomatica
- risalita sintomatica incontrollata
- ricorrenza dei sintomi ad una profondità inferiore a 60 fsw
Per trattare l’embolia gassosa arteriosa o i sintomi da decompressione, nel caso i sintomi gravi rimangano invariati o peggiorino entro i primi 20 minuti a 60 fsw, viene invece suggerita la Tabella di trattamento 6A.
Il paziente viene compresso alla profondità del sollievo (o di miglioramento significativo), per non superare i 165 fsw (50,5 msw). Una volta alla profondità del rilievo, inizia il trattamento con una miscela di gas (N²O², HeO²), se disponibile.
Tabella di trattamento 7
In extremis alle tabelle precedenti la tabella 7 è stata sviluppata per il trattamento di embolia gassosa grave o di malattia da decompressione pericolosa per la vita. Secondo il manuale, la Tabella 7 deve essere utilizzata per il trattamento solo nel caso di pericolo di perdita di vita del paziente. Comporta l’isolamento del paziente e la necessità di provvedere alle sue esigenze mediche nella camera di decompressione per 48 ore o più. Sul posto deve essere sempre presente personale medico subacqueo esperto.
Quando si utilizza la Tabella di trattamento 7, è necessario trascorrere un minimo di 12 ore a 60 piedi, incluso il tempo trascorso a 60 piedi dalle tabelle di trattamento 4, 6 o 6A.
I casi gravi di malattia da decompressione di tipo II e/o di embolia gassosa arteriosa possono continuare a peggiorare in modo significativo nelle prime ore. Se il paziente sta migliorando ma permangono sintomi residui significativi (ad esempio, paralisi degli arti, respirazione anormale o assente), può essere giustificato un tempo aggiuntivo a 60 piedi. Quando il paziente riprende coscienza, può respirare in modo indipendente e può muovere tutte le estremità, la decompressione può essere avviata e mantenuta finché il miglioramento continua. Il tempo di percorrenza tra le soste viene considerato come parte dell’intervallo di tempo per la prossima sosta meno profonda.
Tabella di trattamento 8
La tabella è un adattamento della Tabella 65 sviluppata dalla UK Royal Navy per il trattamento di risalite profonde non controllate, quando sono stati persi più di 60 minuti di decompressione. In questo caso il paziente sintomatico viene compresso a una profondità non superiore a 225 fsw. Il programma per la tabella di trattamento 8 da 60 fsw è lo stesso della Tabella di trattamento 7.
Tabella di trattamento 9
Introdotta nel 1999, nei casi di risoluzione incompleta della malattia da decompressione (MCD) e di embolia gassosa arteriosa dopo aver effettuato la tabella 6, può essere utilizzata anche per trattare per diverse tossicità acute non legate alle immersioni subacquee.
Prima dell’USN 9, era comune nella USN l’utilizzo della tabella 5 per la terapia di “follow-up” per il trattamento della MDD “solo dolore” (Tipo 1). L’USN 9 offre alcuni vantaggi operativi e di sicurezza rispetto all’USN 5 impiegando una pressione massima di 243 kPa e, secondo alcuni studi, è stata notata una marcata riduzione del rischio per il subacqueo infortunato in termini di tossicità da ossigeno al SNC.
In estrema sintesi, sempre secondo l’USN Diving Manual, la Tabella di trattamento 9, è un trattamento con ossigeno iperbarico che fornisce 90 minuti di respirazione di ossigeno a 45 piedi, e viene utilizzata per:
– sintomi residui rimanenti dopo il trattamento iniziale di AGE/DCS;
– casi selezionati di avvelenamento da monossido di carbonio o cianuro;
– inalazione di fumi.
Il quinto volume dell’USN Diving manual, da cui ho estratto queste notizie, fornisce suggerimenti per il trattamento iperbarico, basati sulle esperienze effettuate nell’ambito della marina statunitense. Non vanno intesi come procedimenti assoluti e resta comunque una decisione del medico iperbarico la scelta corretta del tipo di trattamento da effettuare. NON sperimentate su di voi trattamenti che potrebbero rivelarsi controproducenti e con gravi conseguenze. È importante che in presenza di sintomi o a seguito di incidenti o mancate decompressioni vi rivolgiate sempre ad un centro medico iperbarico. Le tabelle descritte devono essere ordinate ed effettuate sempre da personale specializzato.
Andrea Mucedola
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ammiraglio della Marina Militare Italiana (riserva), è laureato in Scienze Marittime della Difesa presso l’Università di Pisa ed in Scienze Politiche cum laude all’Università di Trieste. Analista di Maritime Security, collabora con Centri di studi e analisi geopolitici italiani ed internazionali. È docente di cartografia e geodesia applicata ai rilievi in mare presso l’I.S.S.D.. Nel 2019, ha ricevuto il Tridente d’oro dell’Accademia delle Scienze e Tecniche Subacquee per la divulgazione della cultura del mare.
