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livello elementare
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ARGOMENTO: SUBACQUEA
PERIODO: XXI
AREA: DIDATTICA
parole chiave: Forame persistente ovale (PFO), malattia da decompressione
Il Forame Ovale Pervio (PFO) definisce un’anomalia cardiaca in cui l’atrio destro del cuore comunica con il sinistro a livello della fossa ovale. Normalmente questa via di comunicazione è presente durante la circolazione fetale e, generalmente, si chiude spontaneamente poco dopo la nascita. Purtroppo la presenza del Forame Ovale Pervio è un difetto non raro che interessa circa il 25-30% della popolazione adulta, tra l’altro non facilmente scopribile se non a seguito di esami medici dedicati.
pittorico della pervietà del forame ovale (PFO): photo credit SIMSI Dott. Rosario Forestieri
Il problema diagnostico maggiore risiede nel fatto che il PFO non provoca alcuna anomalia all’esame radiologico né all’elettrocardiogramma e, raramente, da manifestazioni patologiche, per cui molte persone convivono con il problema senza saperlo. Esistono vari metodi di indagine che uniscono tecniche di analisi con liquidi di contrasto all’uso di ultrasuoni al fine di valutare lo stato delle strutture cardiache e del corretto flusso di sangue. In pratica, viene iniettata in vena una soluzione salina contenente delle microbolle che, consentono di rilevare a livello cardiaco il tipo e l’entità di un eventuale shunt. Il metodo Doppler permette di visualizzare le bolle gassose e la direzione del flusso circolatorio, che apparirà in blu quando è in allontanamento dalla sonda e in rosso quando si sposta in direzione opposta.
chiusura del forma ovale pervio tramite catetere e ombrellino. dal sito: trihealth.com
Questo difetto è oggetto di molti studi in ambito cardiologico e neurologico perché eventi di ictus e di emicranie inspiegabili sono stati in alcuni casi associati con questa anomalia. Non a caso, essa è considerata una concausa in quanto è riconosciuto il suo ruolo principale di via di passaggio attraverso cui dei coaguli, che si formano normalmente nel sistema venoso (generalmente filtrati dal circolo polmonare) possono passare direttamente nel sistema arterioso, causando embolie periferiche e, in particolar modo, l’ictus cerebrale.
catetere a ombrellino per la chiusura di un PFO
Per ridurre il rischio di questi coaguli i medici consigliano, quando si compiono lunghi viaggi aerei o in auto, di prevenire la stasi venosa facendo brevi passeggiate, bere acqua con regolarità ed eseguire semplici esercizi di mobilità per le gambe e per le anche. In alcuni casi si rende necessario chiudere il PFO con l’utilizzo di un piccolo ombrellino (catetere) che, una volta inserito, copre la pervietà presente chiudendone l’apertura. Questa tecnica sembra essere risultata particolarmente utile in quei casi in cui il paziente soffre di ulteriori difetti cardiaci.
PFO e subacquea
Negli ultimi anni sono aumentati i praticanti delle attività subacquee con un conseguente sviluppo negli studi della medicina subacquea sia per gli aspetti relativi alle immersioni che alle risposte post attività. Nell’ambito delle medicina subacquea, i medici ritengono che la PFO sia un percorso attraverso il quale gli emboli di gas venoso (VGE) possono arterializzare, in circostanze sufficientemente favorevoli legate a manovre di provocazione (ovvero che inducono una maggiore pressione atriale) o di ritardata desaturazione dei tessuti (quando emboli gassosi arteriosi, AGE, crescono invece di ridursi).
Sebbene non vi sia dubbio che la chiusura di un PFO (effettuata chirurgicamente o utilizzando un moderno dispositivo con catetere) possa ridurre il numero di emboli gassosi a livello venoso per evitare che divengano arteriosi (AGE), essa potrebbe comportare però rischi per la salute (1% o più), forse con un ordine di grandezza superiore al rischio di malattia da decompressione (DCI) nelle immersioni ricreative.
Stabilire il rapporto attività/rischio è fondamentale per determinare nuove misure di prevenzione delle malattie da immersione. Gli scienziati cercano quindi di quantificare i rischi reali che un PFO rappresenti per chi pratica l’immersione subacquea. Un problema per gli scienziati, non di poco conto, è che non si conosce l’esatta percentuale di PFO nella popolazione dei subacquei. Anche esami di ecocardiografia a contrasto (transtoracici o transesofagei) o cardio doppler risultano affidabili solo se eseguiti secondo un protocollo rigoroso, che tenga conto delle molte insidie che possono purtroppo produrre risultati falsi negativi.
Studi, come il DAN Europe Carotid Doppler, avviato nel 2001, forniranno in futuro maggiori informazioni sui rischi effettivi della MDD per i subacquei ricreativi. Il grado di riduzione del rischio di malattie da decompressione (MDD), a seguito della chiusura del PFO, potrebbe dipendere infatti non solo dalla riuscita chiusura, ma anche da come il subacqueo gestisce la sua immersione e decompressione al fine di ridurre l’incidenza di VGE. Sembrerebbe che i profili di immersione conservativi possano ridurre l’incidenza di MDD anche nei subacquei con PFO di grandi dimensioni, così come la chiusura del PFO non protegga completamente dalla MDD se i profili di immersione sono errati o troppo “aggressivi”. E’ necessario quindi che i subacquei, nel dubbio, si rivolgano al loro specialista in medicina subacquea. Di fatto deve ancora essere confermata una relazione significativa tra PFO e danno cerebrale, in assenza di immersioni ad alto rischio o MDD. Studi sul PFO possono quindi offrire opportunità uniche per saperne di più sull’effetto delle bolle di gas nei vari tessuti, incluso il letto vascolare centrale e il tessuto neurologico. Può anche servire per educare i subacquei ad effettuare immersioni sempre più sicure e meno ardite.
Un interessante studio, pubblicato da Undersea Hyperbaric Medicine e presentato sull’autorevole sito del SIMSI, valuta l’effetto protettivo della chiusura percutanea del forame ovale pervio in subacquei con storia clinica pregressa di incidenti da decompressione (IDD). Dei 59 subacquei trattati, quattro di loro hanno avuto una ricorrenza di IDD nei dieci anni successivi, di questi tre avevano un residuo shunt nonostante erano stati previamente considerati con PFO chiuso. Va però considerato che molti dei subacquei avevano modificato, alla ripresa delle attività subacquee, le loro abitudini ed i loro profili di immersione per cui è difficile dire quanto l’intervento di chiusura del PFO sia stato “per sé” protettivo. Gli autori concludono che questo intervento non protegge completamente da recidiva di IDD, sottolineando che lo sviluppo di IDD può essere associata ad un insieme di concause che vanno tenute presente e, se possibile, corrette. In ultimo, suggeriscono che i subacquei, caso per caso, vadano informati sui possibili rischi e i benefici di questa procedura.
In sintesi, la PFO è una grave anomalia cardiaca da non trascurare e da approfondire con uno specialista in medicina subacquea al fine di evitare inconvenienti potenzialmente molto gravi. Naturalmente la ricerca continua.
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ammiraglio della Marina Militare Italiana (riserva), è laureato in Scienze Marittime della Difesa presso l’Università di Pisa ed in Scienze Politiche cum laude all’Università di Trieste. Analista di Maritime Security, collabora con numerosi Centri di studi e analisi geopolitici italiani ed internazionali. Ricercatore subacqueo scientifico dal 1993, nel 2019, ha ricevuto il Tridente d’oro dell’Accademia delle Scienze e Tecniche Subacquee per la divulgazione della cultura del mare. Fa parte del Comitato scientifico della Fondazione Atlantide e della Scuola internazionale Subacquei scientifici (ISSD – AIOSS).