ARGOMENTO: SUBACQUEA
PERIODO: XXI SECOLO
AREA: DIDATTICA
parole chiave: analisi dell’errore
Analizzare per ridurre gli errori
Gli errori sono una componente inevitabile dell’attività umana specialmente quando si opera in ambienti o sistemi complessi. Al fine di limitare l’impatto degli errori sul rendimento finale del sistema è possibile utilizzare una serie di strategie atte ad individuare le cause originarie che hanno causato l’errore e sviluppare procedure mirate a ridurre l’incidenza di dette cause. In generale vi sarà un numero limitato di cause in grado di originare un vasto numero di eventi indesiderati secondo quello che è chiamato il “principio di Pareto” definito dall’economista Vilfredo Pareto nel diciannovesimo secolo. In pratica il principio afferma che in un sistema complesso circa il 20% delle cause provoca l’ 80% degli effetti.
Tra le diverse metodologie di analisi degli errori quella definita “Fault tree analysis (FTA)” è una delle più utilizzate in un gran numero di sistemi complessi.
Il primo concetto di FTA venne sviluppato nel 1961 dai Laboratori Bell per i sistemi di controllo del vettore missilistico “Minuteman” per l’Aeronautica Militare Statunitense. Nel 1965 la Boeing e l’Università di Washington pubblicarono il primo articolo scientifico sull’uso della FTA. Negli anni successivi questo metodo di analisi degli errori è stato applicato nel campo aerospaziale, per complessi impianti industriali e nella produzione di energia inclusi i reattori nucleari.
FTA è un processo deduttivo finalizzato all’identificazione delle cause originarie (eventi di base) di un incidente (evento finale) usando una serie di porte logiche, secondo le regole dell’algebra booleana, che connettono gli eventi intermedi. E’ una rappresentazione grafica della catena di eventi che portano al risultato finale. Partendo dall’evento finale le sue cause dirette vengono identificate al primo livello successivo. L’analisi procede per passi successivi finché vengono individuate le cause basilari dell’incidente; in generale queste cause di base sono in numero limitato ed è sulla loro prevenzione che ci si deve basare per ridurre la probabilità dell’incidente.
Se ognuna delle cause da sola era in grado di innescare l’evento allora si usa la porta logica “o”, se invece multipli eventi devono avvenire contemporaneamente per causare l’incidente allora si usa la porta logica “e”. La porta logica “o” permette la propagazione dell’errore mentre la porta logica “e” identifica un certo livello di protezione perché richiede che due o più cause avvengano contemporaneamente affinché l’errore si propaghi. Ad esempio se un subacqueo usa una configurazione con un singolo erogatore il malfunzionamento del primo o del secondo stadio impedirà di respirare. Se il medesimo subacqueo invece adotta una configurazione con due erogatori indipendenti allora per rimanere senza accesso al gas occorrerà che entrambi gli erogatori smettano di funzionare allo stesso tempo. Ovviamente la probabilità di quest’ultimo evento è molto inferiore rispetto a quella del malfunzionamento di un singolo erogatore. Usando due erogatori abbiamo introdotto una porta logica “e” nella FTA (malfunzionamento del primo e del secondo erogatore) con conseguente riduzione della propagazione dell’errore nel sistema.
La FTA permette anche di individuare situazioni di “falsa ridondanza”; in queste situazioni l’introduzione di componenti identiche in punti chiave del sistema di fatto non fornisce un vero aumento della sicurezza. Ad esempio durante l’immersione in acque fredde usare due erogatori non specificatamente costruiti per operare a basse temperature crea una situazione di “falsa ridondanza” poiché pur avendo due fonti d’aria indipendenti è molto probabile che se un erogatore si guasta a seguito delle basse temperature anche l’altro, identico, subirà la stessa sorte.
Una corretta FTA deve includere anche l’errore umano che, molto spesso, è la causa principale degli incidenti. Una classificazione della tipologia degli errori umani include cinque tipologie fondamentali:
a. L’operatore non compie l’azione appropriata;
b. L’operatore non esegue l’azione correttamente;
c. L’operatore effettua un’azione inavvertitamente;
d. L’operatore effettua un’azione sbagliata;
e. L’operatore peggiora la situazione.
Nell’ambito dell’attività subacquea si possono identificare alcuni esempi di azioni collegate alle tipologie di errori identificate.
Tipo 1 – L’azione appropriata non viene eseguita: un subacqueo non gonfia il GAV durante la discesa e quindi non è in grado di fermarsi alla quota prevista.
Tipo 2 – L’azione non è eseguita correttamente: un subacqueo cerca di gonfiare il GAV durante la discesa ma non ci riesce.
Tipo 3 – Viene eseguita un’azione inavvertitamente: un subacqueo che usa una configurazione con due bombole interconnesse lascia il manifold aperto durante un’ immersione che invece richiede l’uso di bombole separate (come ad esempio nella speleologia subacquea).
Tipo 4 – Viene eseguita un’azione sbagliata: un subacqueo usa un gas non adatto alla profondità durante un’immersione multi-gas.
Tipo 5 – L’azione effettuata aggrava la situazione: un subacqueo con problemi a nuotare contro una forte corrente persiste nell’azione entrando in affanno.
La FTA può essere molto utile come strumento di analisi preventiva delle potenziali cause di errore. Una volta individuate queste cause sarà possibile intraprendere azioni adeguate alla loro prevenzione. L’intero processo della FTA è strettamente dipendente dalle capacità dell’analista. Ogni analista molto probabilmente svilupperà una specifica struttura della FTA, in ogni caso, indipendentemente dal percorso intermedio scelto, le cause basilari identificate dovrebbero essere le stesse a parità di evento analizzato.
Giorgio Caramanna
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geologo (PhD) ed oceanografo, ha fondato la società di consulenza GeoAqua nel 2015 anche al fine di condividere la sua esperienza di ricercatore e subacqueo scientifico, sensibilizzando l’opinione pubblica sui principali problemi ambientali. In possesso di una notevole esperienza in idrogeologia e geochimica ed oltre quindici anni di esperienza come subacqueo scientifico in una varietà di ambienti ha condotto diverse attività di ricerca ed è sttao delegato del gruppo europeo di immersioni scientifiche. Ha lavorato come ricercatore presso molte istituzioni internazionali operando in ambienti multidisciplinari con diverse università. È autore di più di cinquanta articoli ed è revisore di riviste internazionali. Attualmente lavora negli Stati Uniti collaborando come consulente al Woods Hole Oceanographic Institution. Nel 2018 ha ricevuto il Tridente d’oro dell’Accademia Internazionale di Scienze e Tecniche subacquee. Non ultimo è main reporter di OCEAN4FUTURE dagli Stati Uniti
