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L’osteonecrosi disbarica, un nemico subdolo ma, per fortuna, raro di Luigi Santarella (SIMSI)

livello medio
.

ARGOMENTO: MEDICINA SUBACQUEA E IPERBARICA
PERIODO: na
AREA: na
parole chiave: osteonecrosi iperbarica, trattamento iperbarico

 

osteonecrosi disbarica bilaterale

Un particolare ringraziamento al dottor Pasquale Longobardi ed al suo staff per darci questa possibilità di divulgazione. Grazie al dottor Luigi Santarella per illustrarci l’osteonecrosi disbarica (acronimo in inglese, DON), una patologia nota e riconosciuta dagli albori delle attività subacquee, che colpiva soprattutto i cassonisti.

Una malattia subdola e inizialmente asintomatica
Essa è caratterizzata da importanti danni ossei che si localizzano soprattutto alle parti prossimali delle ossa lunghe (femore, omero e tibia) spesso multipli e bilaterali, che sono determinati dall’ischemia dei tessuti ossei colpiti. L’ischemia porta alla morte dei tessuti ossei interessati, determinando un’alterazione e indebolimento della struttura dell’osso/a coinvolto/e. Questa affezione può portare a limitazione funzionale della parte anatomica interessata con importante compromissione dell’idoneità fisica alle immersioni subacquee.

L’osteonecrosi disbarica fa parte della gruppo delle osteonecrosi asettiche (che possono essere determinate dalle più disparate cause) e si differenzia da queste perché, molto spesso, è inizialmente asintomatica; la sintomatologia, infatti, compare spesso nelle fasi avanzate dopo mesi o anni dal possibile fattore che l’ha scatenata.

Dal punto di vista sintomatologico, come abbiamo visto, l’assenza, spesso per lungo tempo, di sintomi non permette una diagnosi precoce; una volta comparso il dolore che indirizza ad approfondimenti diagnostici che portano alla diagnosi, le opzioni terapeutiche possono prevedere: ovviamente antidolorifici e immobilizzazione, valutazione per terapie farmacologiche a supporto del metabolismo osseo, ma molto spesso, a causa del danno ormai avanzato, a procedure ortopediche che possono richiedere anche, se possibile, l’intervento di protesizzazione.

Particolare di risonanza magnetica delle anche di un subacqueo affetto da osteonecrosi disbarica da https://www.bmj.com/content/360/bmj.k637

La mancanza di sintomi per lungo tempo dell’osteonecrosi disbarica è stata attribuita alla localizzazione delle lesioni che si individuano spesso in profondità nelle ossa interessate, rispetto alla localizzazione tipica delle osteonecrosi da altra causa che colpisce più vicino alla superficie delle ossa interessate e determina molto più precocemente i sintomi.

Perché si sviluppa l’osteonecrosi disbarica?
Non vi è ancora certezza sui meccanismi che concorrono a sviluppare questa patologia: i dati della letteratura scientifica propongono varie ipotesi:

•   un rapida alterazione della pressione all’interno dell’osso che determina stasi del sangue e quindi sviluppo del danno;

•  sviluppo di un danno ai tessuti ossei che determina coagulazione del sangue e conseguente danno ischemico,

più in generale, poiché spesso l’insorgenza di questa patologia viene ricollegata a incidente da decompressione (IDD), l’insulto iniziale delle bolle determina un infiammazione dei vasi sanguigni che può determinare il danno osseo.

Come abbiamo visto, fra le possibili eziopatogenesi di questa patologia viene chiamato in causa l’incidente da decompressione (IDD); studi clinici hanno infatti dimostrato che vi possa essere una correlazione fra l’episodio embolico e lo sviluppo della DON. I dati però sono ancora in parte controversi, nel senso che si è anche evidenziato lo sviluppo di questa patologia in assenza di IDD. I dati però sembrano a favore di una correlazione IDD e DON (del 31% dei diver che aveva avuto in precedenza IDD il 10.7% ha sviluppato DON).
Un altro articolo che valutava gli esiti di 42 subacquei ricreativi che erano andati incontro a IDD con manifestazioni muscoloscheletriche mostra come 11 di loro sia andato incontro a DON.

Lo stesso studio rileva che fattori che possono favorire lo sviluppo di DON siano:

età > 40 anni
bmi (body mass index o indice di massa corporea) >25.5 kg/m2
tempo totale di immersione > 40 min
ritardo > di 6 ore nell’esecuzione del trattamento iperbarico
sintomi residui dopo la dimissione  

Sono stati individuati anche possibili fattori di rischio per lo sviluppo di DON: variazioni nei protocolli di immersione, estensione dei profili e variazioni dei profili decompressivi.
Anche alterazioni metaboliche come le iperlipidemie, l’abuso di alcool, esse stesse possibili cause di osteonecrosi asettica, possono concorrere allo sviluppo del DON. La ricerca di Walder e colleghi invece mostra che solo il 10% dei lavoratori subacquei che aveva avuto un IDD ha sviluppato DON e viceversa il 25% di chi aveva DON non aveva mai avuto IDD.

I dati epidemiologici mostrano che la DON è più diffusa nei cassonisti (17%) e meno prevalente nei subacquei (4,3%). Per i subacquei, la prevalenza è più alta per i divemaster (25%) e molto bassa per i subacquei militari (3%) probabilmente per la più stretta osservanza dei protocolli subacquei. Uno studio su subacquei del Regno Unito ha mostrato che il rischio percentuale di sviluppo della DON sia in parte legato alla massima profondità delle immersioni abituali, nessun rischio entro i 30 metri, 0.8% di rischio fra i 31 e i 50 metri, che aumenta a 1.6% fra i 51 e i 100 metri, 8.1 fra i 101 e i 200 metri e diventa del 15.8% oltre i 200 metri.

Che approccio avere con questa patologia?
In primis, è una patologia rara, ancor più rara nel subacqueo ricreativo di livello intermedio, quindi nessun allarmismo. Chiaramente un’igiene di vita è raccomandata, per ridurre i fattori modificabili che possono correlare con lo sviluppo sia di IDD che di DON (per esempio abbiamo visto appunto la correlazione con il BMI).

In caso di pregresso IDD con manifestazioni muscoloscheletriche, tenendo conto degli eventuali fattori di rischio del subacqueo (come abbiamo visto sopra) e se i profili delle immersioni ( >30 metri) prevedessero un rischio, per quanto basso ma presente, si può considerare l’esecuzione di radiografia o risonanza magnetica come esame di completamento nel percorso diagnostico terapeutico di ripresa dell’attività subacquea.
Per i subacquei che invece non hanno avuto problematiche legate a IDD ma che si immergono per più di 20 ore settimanali, a profondità maggiori di 30 metri o con tempi di immersione maggiori di 4 ore (utilizzando aria, miscele o in saturazione) è da considerare un controllo di screening da ripetere a intervalli regolari tramite risonanza magnetica nucleare o radiografia.

Riferimento
http://www.edtc.org/EDTC-Fitnesstodivestandard-2003.pdf

 

Luigi Santarella
Medico del Centro Iperbarico di Bologna
Laurea in Medicina e Chirurgia all’Università Alma Mater Studiorum di Bologna
Laurea in Farmacia all’Università Alma Mater Studiorum di Bologna
Master di II° Livello in Medicina Subacquea ed Iperbarica “”PierGiorgio Data”
Master di II° Livello in diagnostica cardiovascolare
Membro del Consiglio Direttivo della Società di Medicina Subacquea ed Iperbarica (SIMSI) https://www.simsi.it
Luigi Santarella – luigi.santarella@studio.unibo.it

 

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